주사피부염 실비 보험 청구 무조건 받는 방법ㅣ거부 당했을때 팁

건강보험 적용되는 피부질환이 몇 가지나 있을까?

주사피부염이든 지루성피부염이든 치료를 위해 처방되는 약은 비슷하지만, 어떤 사람은 실비보험 청구 시 받아주고, 어떤 사람은 실비청구 거절당한다.

나도 처음 실비보험 청구를 거절당했고, 보험사 약관과 바뀐 정책들을 뒤져가며 결국 건강보험 적용을 받아 병원비 일부를 되돌려 받았다.

 

실비보험 1세대, 2세대, 3세대 모두 청구가능하다.

 

주사피부염뿐만 아니라 모든 피부염은 장기치료와 치료비도 상당하다.

특히 주사피부염은 피부과 한번 갔을 때 처방받는 약제비만 7만 원 가까이 된다.

먹는 약 외로 수란트라크림이나 로섹스겔이 최대 용량이 30g인데, 용량대비 가격이 사악하다.

정도가 심할 때는 한 달에 2번 이상 연고를 처방받아야 하는데, 이렇게 되면 한 달 약제비만 20만 원이다.

병원에서 물어보면 실비처리 안될 거다라는 말만 믿고 실비보험 청구자체를 하지 않는 사람들도 있는데, 미용목적이 아닌 피부염은 실비 청구가 가능하다.

1세대, 2세대, 3세대 상관없이 보험약관을 자세히 보면 답이 있다.

청구는 했지만 보험사에서 거절당했을 때도 병원비를 환급받을 수 있다.

거절당할까 봐 일부러 보험청구를 안 하는 사람도 있지만, 일단 보험청구는 해보는 걸 추천한다.

처음부터 청구 거절당할까봐 크게 걱정할 필요는 없다.

처음이라면, 평소 병원 내원하고 왔을 때처럼 서류만 첨부해서 접수하자.

청구 거절을 당했다면, 밑에 다음 방법을 참고하면 된다.

 

실버보험약관에 피부질환 확인하기

 

일단 각자가 들어놓은 보험마다 다르지만, 보험약관을 확인해야 한다.

보험계약을 했을 때 보험계약서와 함께 보험약관서를 받는데, 이걸 집에 보관하는 사람은 거의 없다.

나도 보험약관서를 보관하지 않아, 보험사 홈페이지에서 보험약관 조회를 통해서 확인했다.

사이트마다 달라서 웹사이트에서 보험약관확인서를 찾을 수 없는 사람은 보험사 대표번호로 전화하면 된다.

보험사 대표번호에 전화해서 약관설명서 파일을 받고 싶다고 말하면, 통화 중에 바로 보내준다.

 

약관서를 받고 파일을 열면 2~4페이지에 있는 목차에 질병통원의료비에서 보상하지 아니하는 질병을 찾고, 컨트롤+F를 눌러 보상하지 않는 질병을 검색한다.

 

나의 경우 너무 포괄적이게 일상생활에 지장 없는 피부질환이라고만 적혀있다.

저 문서의 뜻을 해석해 보면 미용목적을 위한 주근깨나 점, 여드름 등이 보상할 수 없다는 뜻으로 보인다.

그리고 문서에 적혀있는 대로 별표 13을 검색해서 확인하는데,

별표 13을 보면 피부질환에 관한 이야기는 전혀 없다.

 

실비청구 거부했던 담당자의 번호는 보험접수내역이나 카카오톡 메시지를 확인하면 나와있으니, 약관을 확인하고 전화한다.

전화해서 내가 본 문서를 근거로 왜 청구 거절 당한 건지를 물으면, 피부질환 자체가 미용으로 분류된다는 말을 한참이나 둘러말한다.

여기서 안된다고 포기하지 말고, 담당하시는 분 말고 보상팀 팀장님이랑 통화를 하게 해 달라 요청한다.

팀장과 통화하면 현란한 말솜씨에 당황할 수도 있지만, 좀 전에 담당자랑 이야기했던 부분을 한번 더 이야기하면 된다.

그래도 내가 원하는 결과가 안 나온다면? 다음 스텝을 넘어간다.

 

약관확인도 했지만 실비청구를 거절당했을 때

 

 

보험약관에 보면 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우에도 일부 보상을 해준다는 게 문서로 되어있다.

이건 비급여를 말하는 게 아니지만, 보험사들은 비급여와 저 문서의 내용을 동일시하면서 일부만 보상해 준다는 편법을 쓰고 있다.

그렇다면 일부 보상이라도 해줘야 하는데, 일부 보상조차도 이런저런 핑계로 해주지 않고 있다.

이내용에 대해 금감원에서 발표한 내용을 첨부한다.

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실손보험-건강보험-미적용대상.pdf

0.58MB

출처 : 금융감독원(https://www.fss.or.kr/)

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보상팀 팀장에게 이문서를 근거로 이야기하다 보면, 웬만하면 청구 거절을 철회하고 바로 며칠 내로 보상을 해주겠다는 말을 들을 수도 있다.

나는 이 문서를 근거로 이야기해도 비급여라 안된다는 앵무새 소리와 피부염 치료가 건강보험 미적용 대상이라는 말만 한다.

문서에 나와있듯이 치료방법상 비급여만 발생하여 건강보험을 적용받지 못하는 경우에도 동일한 기준으로 보상토록 명확한 한다는 말을 다시 해도 말이 안 통한다면, 마지막 카드를 사용하면 된다.

 

네.. 근거를 제시하고 뭘 해도 안되는데, 팀장님이랑 할 말 없고요.
금감원에 민원 넣겠습니다. 금감원 결정 기다리죠.

 

 

라고 하면 갑자기 안 통하던 말이 통하기 시작한다!

금감원에 민원신고 들어가면 본사까지 가서 보고하고 시간이 더 오래 걸릴 테니, 내일 오전 중으로 빠르게 처리해 준다는 원하는 답변을 들을 수 있다.

2시간 가까운 통화를 끝내고, 다음날 오전 10시 이전에 처리되었다는 전화와 함께 실비보험 청구가 보상완료되었다.

매월 납입하는 보험료, 필요할 때 보상받지 못한다면 20년간 납입할 이유는 없다.
약관만 확인해도 불명확한 부분은 무조건 청구하고 받을 수 있다.
피부염으로 인한 진료와 받은 처방들은 미용목적으로 받은 게 아님에도 불구하고, 청구 시 거절당하고 안되더라 포기하는 사람이 많지만, 조금의 피곤한 일을 감내하면 보상받을 수 있다.
최근 4세대 실비 약관의 경우 안 되는 질병이 적혀 있다고 하지만, 처음부터 주사피부염으로 질병코드를 받은 사람은 없기 때문에 보험약관을 잘 찾아보면 보상받을 수 있다.
보험약관부터 확인하자. 정답은 가까운데 있다.

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